ばいく塾参加申込みフォーム

※開催日前日１０：００までに、お申込みください。

開催時間	開催時間: 　　スタンダードコース　　　12:30〜16:30 　　ベーシックプラスコース　 9:30〜13:00 　　ワンデイコース　　　　　 9:00〜16:00（※短縮プログラムは13:00まで）
確認事項（誓約） [必須]	私は「安全楽習ばいく塾」参加にあたり、整備を行った車両で参加し、主催者の指示に従って安全走行に努めることを誓約いたします。なお、走行及び場内にて関連して起こったすべての事故に対して主催者及び他の参加者を非難したり責任を追及しないことを誓約いたします。また、私の過失により施設・機材・車両・他の参加者に損害を与えた時はその損害を弁償いたします。　主催者は参加された方の肖像権及び車両の音声・写真・映像など報道、放送、放映、出版、ホームページ上での掲載に関する権限を有しこの権限を第三者が使用できるものとします。　確認事項に同意する
参加経験 [必須]	初参加参加経験あり初参加の方は、スタンダードコース、ワンデイコースにお申込みいただけません参加ご希望の方は、先ずはベーシックコースにご参加ください（ベーシックコースは、お電話または窓口にてお申込みください）ベーシックプラスコースは初参加の方もお申込みいただけます
参加希望コース [必須]	※ベーシックコースはお電話または窓口でお申し込みください。
参加車両[必須]	例）ＣＢ７５０（レンタル車両の時はＣＢ１２５／ＣＢ４００／ＮＣ７５０の中からご希望の車種をご記入ください） ※レンタル車両CB750は台数に限りがございます。（各校１or２台）
無料券の利用 [必須]	するしない ※無料券はスタンダードコース、ベーシックプラスコースのみご使用いただけます。
氏名[必須]	例）山田太郎
フリガナ[必須]	例）ヤマダタロウ
電話番号[必須]	例）999-888-7777
メールアドレス[必須]	例）sample@dmsnet.jp
ご住所[必須]	〒
緊急連絡先ご住所[必須] （本人以外）	〒
緊急連絡先電話番号[必須] （本人以外）	例）999-888-7777
生年月日[必須]	月日
ご職業[必須]	例）会社員
年齢[必須]	例）30
性別[必須]	男性女性
その他（ご質問がありましたらご記入ください）[任意]
申し込み先	ドリームモータースクール昭和ドリームモータースクール須坂

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